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金华市佳容针织厂2#在建厂房 “4.21”高处坠落死亡事故调查报告

发布日期:2018-03-02 发布单位:安全生产监督管理局

                         金华市佳容针织厂2#在建厂房 4.21”高处坠落死亡事故调查报告 

      201742113时左右,金华市佳容针织厂2#在建厂房发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。死者赵建彬,男,户籍地址为河南省黄县井店镇后拐村。死者为金华市鸿泰建设有限公司临时粉刷工。 

    事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号),金东区人民政府成立了由区安监局为组长单位,区总工会、金东公安分局、区监察委、区人社局、孝顺镇政府等成员单位组成的事故联合调查组,并邀请区检察院和金义都市新区安委办、建设、监察部门参加,开展事故调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证和查阅相关资料分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下: 

     一、基本情况 

 (一)建设单位:金华市佳容针织厂(以下简称“佳容针织厂”),成立于2006423日,位于金华市金东区孝顺镇低田功能区,统一社会信用代码:91330703661743303B,企业类型为个人独资企业,法定代表人周亚新,实际负责人为其儿子周某。该厂经营范围为针织品生产销售。 

 (二)施工单位:金华市鸿泰建设有限公司(以下简称“鸿泰公司”),成立于2011512日,位于金华市源东乡东叶村盛和街1-2号,统一社会信用代码:91330703575300434P,公司类型为有限责任公司,注册资金贰仟壹佰捌拾捌万元整,法定代表人为施某。该公司经营范围为房屋工程建筑、土木工程建筑、市政工程、钢结构工程、土石方工程、室外体育场地设施工程、室内外装饰工程、园林绿化工程、玻璃幕墙工程施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包等级资质证书资质等级为叁级,有效期至20201228日;具有安全生产许可证),有效期至2018328日。 

 (三)监理单位:浙江中林工程管理有限公司金华分公司(以下简称“中林公司”),成立于2015112日,位于金华市金东区塘雅镇镇中西路塘一村办公楼二楼,统一社会信用代码:91330703327874113W,公司类型为有限责任公司,负责人范某。该公司营业执照经营范围是工程监理、工程造价咨询。浙江中林工程管理有限公司具有工程监理甲级资质证书,可开展相应类别建设建设工程项目的工程监理管理、技术咨询等业务,有效期至202241日。 

 (四)工程承建情况。 

   1.201637日佳容针织厂2#厂房工程以议标的方式承包给鸿泰公司,并签订合同。310日双方又签订了补充协议,对工程主体、质量、施工安全、材料、付款方式等进行了明确。事发时该工程主体工程已接近完工,尚未竣工验收。该工程监理单位为中林公司。 

   2.20174月中上旬,佳容针织厂负责人周某与鸿泰公司项目负责人朱某商量后,决定对2#在建厂房大门进行改建,把原来三间并排大门中靠西边的一间封堵并加装铝合金窗户。朱某随后把大门变更项目告诉了现场施工员郑某,要他安排人手做。大门改建封堵墙砌好并安装好窗户框架后,郑某安排粉刷工韩某对大门改建封堵好的墙进行粉刷。424日,周某提供了由浙江地标建筑设计有限公司出具的大门变更联系单并提供给了施工方与监理方。 

 (五)事故现场情况。事故现场为佳容针织厂2#在建厂房一楼改建大门。现场有一副粉墙用脚手架支架及人字型木梯。脚手架支架为钢管结构,分为两层,每层分别铺有宽约45厘米的竹踏板;第一层竹踏板离地面约1.7米,第二层脚手架竹踏板离地面约3.15米,上方有一根扶手钢管,东西走向,长约4米,离地面约4米,东边与钢管支架交叉处有一顶安全帽;事故作业点为第二层竹踏板处,事故现场地面有水,有少量血迹。 

    二、事故经过和事故救援情况 

  20174月中旬,郑某打电话原来工地上的粉刷工韩心义,要他过来把大门改建封堵好的墙粉刷下。420日,韩心义打电话工友赵建彬,要赵建彬和他一起到佳容针织厂2#工地上做粉刷的活,赵建彬同意了。4217点左右,韩某和赵建彬一起到佳容针织厂2#工地粉刷墙壁。1130分下班时,韩某对赵建彬说家中有事,要回义乌去处理下,下午他一个人先做一下,赵建彬答应了。1230分左右赵建彬开始上班,13点左右赵建彬在脚手架支架上粉刷墙面时不慎跌落,现场正在施工的铝合金门窗安装工吴某听到声音后,就跑了过去,看见有人摔倒在脚手架支架旁,马上跑到边上办公室叫施工员郑某。郑某跑过来看到赵建彬趴在地上就叫了几声,赵建彬“哦”了两声。郑耀忠就到门口叫了一辆柳州五菱,让实习工朱某帮他一起把赵建彬抬到车上,送到义乌市中心医院进行抢救。在途中,郑某打电话把情况告诉了朱运法与朱运法妻子王某,由于朱某当时在长沙有事,就让王某赶到医院去交了医疗费。1410分,义乌市中心医院向王某下发了病危通知书。1456分,义乌市中心医院进一步通报病人情况时,由于王某与郑某临时走开,医院没找到现场负责人,于是报警了。1510分左右,义乌市江东派出所人员赶到义乌市中心医院时,王某与郑某已经在急救室门口,义乌市中心医院还在对赵建彬进行抢救。当日1630分左右,义乌市中心医院宣告赵建彬经抢救无效死亡。  

    三、事故报告情况 

   201742113时左右发生事故,1330左右现场施工员郑某将事故情况报告了项目负责人朱运法。1456分义乌市中心医院报警,1510分左右义乌市江东派出所人员到医院介入。1630分左右,医院通知赵建彬抢救无效死亡,朱某妻子王某打电话把情况告诉了朱某。朱某由于前面长时间通电话,喉咙嘶哑,要前面与其沟通的朋友王某打电话把情况告诉了鸿泰公司法人代表施某。由于沟通的原因,施建明认为义乌市江东派出所已经介入,所以没有继续把相关情况向有关部门报告。201742213时左右,由于赵建彬家属对死亡原因有疑议,在义乌市中心医院报警求助,义乌市公安局接警后,将警情转到了金东公安分局,孝顺镇派出所当日14时左右接到警情报告后,派人员查找现场。由于当时义乌市公安局只通报了金华市金东区鸿泰工地,孝顺镇派出所于16时才找到事发点,了解相关情况后,1757分打电话向金东区安监局通报了情况,随后金东区安监局召集区总工会、区监察委、区人社局、孝顺镇政府及金义都市新区安委办等部门赶赴现场展开调查。 

    四、事故发生的原因 

    经事故现场勘察、笔录调查分析,导致事故发生的原因是: 

   (一)直接原因 

    赵建彬安全防范意识不强,未戴安全帽、未系安全绳、未持有高处作业资格证,违规实施高处作业时不慎坠落,导致死亡。 

   (二)间接原因 

     1、鸿泰公司未按相关规定配齐安全管理人员,对施工现场安全管理、施工人员安全生产教育不到位;让未持有高处作业相关资质人员上岗作业;未监督、教育从业人员做好安全防护;脚手架支架平台搭设不符合规定。 

     2.鸿泰公司法定代表人施某未能切实履行安全生产管理职责,督促项目部落实安全生产责任制和各项安全生产管理规章制度;未认真督促、检查本单位的安全生产管理工作并及时消除生产安全事故隐患。 

   3.鸿泰公司工程项目负责人朱某,安全意识淡薄,在未接到建设方项目变更通知联系单的情况下违规施工;未监督从业人员按规定佩戴、使用安全防护用品;未认真检查并及时消除安全生产事故隐患。 

     4.中林公司未切实履行安全监理职责,对该工程项目存在安全人员配备不到位、脚手架支架操作平台不规范、作业人员违规施工等安全隐患未能及时发现并制止。 

     5.佳容针织厂负责人周某,向施工方提出大门变更的要求后,未按规定及时办理变更手续并向施工方提交项目变更联系单。 

    五、事故性质 

   经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。 

    六、事故责任认定及处理意见 

   (一)赵建彬安全防范意识不强,违规实施高处作业,导致其从高处坠落死亡,应对事故的发生负直接责任,鉴于其已死亡,不再追究责任。 

  (二)鸿泰公司未按相关规定配齐安全管理人员,现场安全监管缺失;对施工现场安全管理、施工人员安全生产教育不到位、未持有高处作业相关资质人员上岗作业、安全设施防护措施不到位、脚手架支架平台搭设不规范等安全隐患未能检查发现,对本起事故的发生负有主要责任,建议由金东区安监局对其予以行政处罚。 

  (三)鸿泰公司法定代表人施某未能切实履行安全生产管理职责,及时督促项目部落实安全生产责任制和各项安全生产管理规章制度;未认真督促、检查本单位的安全生产管理工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任,建议由金东区安监局对其予以行政处罚。 

  (四)鸿泰公司工程项目负责人朱某,安全意识淡薄,在未接到建设方项目变更通知联系单的情况下违规施工;未为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品并监督从业人员按规定佩戴、使用;未认真检查并及时消除安全生产事故隐患。对本起事故的发生应负领导责任,责成鸿泰公司按照《合同法》和公司相关规定处理并报事故调查组备案。 

  (五)中林公司未切实履行安全监理职责,对该工程项目存在安全人员配备不到位、脚手架支架平台不规范、作业人员违规施工等安全隐患未能及时发现并制止。对事故的发生负有一定责任,建议由金东区安监局对其予以行政处罚。 

  (六)佳容针织厂负责人周某,在向施工方提出项目变更要求后,未及时按相关规定办理项目变更手续并向施工方提供项目变更联系单,对事故的发生负有一定责任,建议由金东区安监局对其予以行政处罚。 

   七、事故防范和整改措施 

  (一)要求鸿泰建设有限公司和浙江中林工程管理有限公司金华分公司对2#在建厂房工地进行一次事故隐患大排查,消除其他事故隐患。 

  (二)要求金华鸿泰建设有限公司加强员工安全教育培训和安全管理,进一步完善应急管理机制。 

 (三)建议金义都市新区一方面加强企业应急管理教育培训工作;另一方面进一步明确新区相关职能部门及各乡镇安全生产工作职责,完善安全生产长效机制,确保安全生产行业管理、综合监管和属地管理落到实处。 

                     

                                                             金东区“4·21”高处坠落死亡事故调查组 

                                                                    二〇一七年五月十二日 

 

 

 



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